Modulo per Visita Sportiva Agonistica

Compila questo modulo, DOPO di aver prenotato la tua visita!

PER PRENOTARE LA VISITA: SMS PRENOTAZIONE

Modulo Visita Agonistica Sportiva

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1DATI ANAGRAFICI

2DOCUMENTI VISITA UNDER 18

3DOCUMENTI VISITA OVER 18

4DOCUMENTI VISITA OVER 40

5DOCUMENTI VISITA CONCORSO

6RIEPILOGO

Gentile Cliente per effettuare la Visita Agonistica Sportiva presso il Centro Medico SMS è necessario compilare il seguente modulo a nome dell'atleta.

Nome*

Cognome*

Comune di Nascita*

Codice Fiscale*

Data di nascita*

Indirizzo di Residenza*

Inserisci Via e Numero Civico

Comune di Residenza*

Email*

Tipo visita*

Data visita*

Ora*

Tipo di Certificato*

Sport per cui chiede il Certificato*

La preghiamo di allegare i seguenti documenti:

Documento di Identità
Istanza Regione Puglia (obbligatoria per effettuare la visita)

Il giorno della visita le ricordiamo di:

indossare abbigliamento comodo.
portare un campione delle urine raccolte al mattino o mezz’ora prima della visita.

Allega File*

Trascina i file qui oppure

Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 5 MB, Numero max di file: 5.

Tipo di Certificato*

Sport per cui chiede il Certificato*

La preghiamo di allegare i seguenti documenti:

Documento di Identità
Istanza Regione Puglia (obbligatoria per effettuare la visita)
Analisi di Sangue
a. Non più vecchi di un anno rispetto alla data di prenotazione della visita
b. Emocromo, VES, Azotemia, Glicemia, Colesterolo, Trigliceridi, Lipidemia, Transaminasi, Elettroforesi, LDL, HDL
Analisi di Urine (se non compresi nelle analisi di Sangue)